Les travaux les plus récents permettent d'établir un profil pharmacotoxicologique et comportemental pour les différents produits.

I - Une prédisposition biochimique au comportement abusif se mettrait en place au cours des premiers contacts avec la drogue.

A ce stade, deux paramètres joueraient un rôle essentiel : le patrimoine génétique et le contexte socioculturel et émotionnel. Cela, bien entendu, expliquerait que tous les individus ne présentent pas la même vulnérabilité et que c'est la conjonction défavorable de ces deux paramètres qui faciliterait la " dérive " possible vers l'addiction.
La fréquence de comorbidité psychiatrique dans les toxicomanies est en faveur de cette hypothèse. Il est donc souhaitable que des études génétiques soient développées en France et plus généralement eu Europe dans ce domaine, actuellement couvert quasi exclusivement par les États-Unis.

II - Les stress répétés (y compris durant la gestation) lors de la mise en place des réseaux neuronaux et la constitution de la personnalité, jouent très certainement un rôle important dans la vulnérabilité.

C'est la raison pour laquelle un environnement familial et socioculturel conflictuel dans l'enfance est un facteur de risque de dépendance particulièrement élevé. Il semble aggravé par la précocité de la première expérience. Il est donc souhaitable de mettre en place des modèles animaux appropriés pour étudier :

• le rôle des stress répétitifs dans la vulnérabilité à la consommation des différentes drogues;
• l'établissement d'une dépendance et les conditions conduisant aux rechutes.

III - La consommation de toutes les " drogues " conduit à une stimulation de la voie dopaminergique mésocorticolimbique.

Toutefois cela n'est pas spécifique aux " drogues " et il n'existe pas de relation directe entre la libération de DA dans le système limbique et la " dangerosité des drogues". C'est la faculté d'établir un état hypersensibilisé du système DA qui caractériserait les " drogues dures ". Il est important de soutenir des études dans ce domaine car cette hypothèse n'est pas parfaitement établie et son mécanisme moléculaire demeure inconnu. Il faut donc aider à la mise en place de modèles animaux et plus encore souris à restriction d'expression de gène avec déclenchement anatomique et temporel contrôlé.

IV - L'établissement d'un état d'hypersensibilité à un produit, à la suite d'usage répété, pourrait être " stabilisé " par la liaison du CRF et/ou des glycocorticoïdes à leurs récepteurs neuronaux.

De très nombreux travaux in vitro et in vivo vont dans ce sens. Des recherches en neuroendocrinologie devraient être entreprises pour évaluer les changements hormonaux susceptibles de permettre une prévision des rechutes aussi bien chez l'animal que chez l'homme.

V - Les phénomènes biochimiques impliqués dans la dépendance à court terme devraient être recherchés de manière prioritaire, en utilisant, en particulier, les techniques de la biologie moléculaire couplés à l'utilisation des animaux transgèniques traités ou non par différentes drogues.

VI - La neurotoxicité de l'ecstasy doit être étudiée en priorité chez l'homme (métabolisme, neuroanatomie, neuro-imagerie) afin de déterminer la dangerosité à long terme de cette substance et des dérivés apparentés.

VII - Très peu d'études de neuro-imagerie sont actuellement effectuées en Europe (quelques-unes au Royaume-Uni et en Suède) et surtout en France pour évaluer l'effet des drogues, leur rémanence dans le SNC, la relation entre la dose et l'effet (sensations décrites par le sujet), la recherche compulsive, les épisodes précédant la rechute ...

Il s'agit d'un domaine clé dans lequel notre retard se creuse. Il faut absolument le développer d'autant que ses " retombées " attendues dans les sciences cognitives et en clinique sont très nombreuses.

VIII - Il est souhaitable que toutes les précautions soient prises dans le cas du développement clinique d'un nouveau médicament actif sur le SNC pour éviter une possible utilisation toxicomanogène. Ainsi, il serait important de s'assurer de l'absence d'effets addictifs potentiels :

• des métabolites du principe actif;
• des sous-produits éventuellement aisément accessibles à des laboratoires chimiques clandestins, en particulier lorsque le médicament est de structure chimique simple.

IX - Des efforts doivent être faits pour encourager l'industrie pharmaceutique et la recherche publique à s'investir dans la lutte contre les toxicomanies.

Les profils ont été étudiés et répertoriés dans le tableau ci-dessous - tableau nécessairement réducteur; par exemple, la neurotoxicité à long terme de la MDMA ("Ecstasy "), si elle était établie, placerait automatiquement cette substance au premier rang des drogues toxiques. La dépendance psychique est évaluée par la longueur des effets de rémanence et " l'attirance " vers le produit ainsi que par l'évaluation approximative (très forte, forte ...) des rechutes et donc la difficulté d' " échappement ". Ainsi l'héroïne et le tabac se retrouvent dans ce groupe avec l'alcool.

La dangerosité sociale tient compte des états comportementaux qui peuvent engendrer des conduites très agressives et incontrôlées (cocaïne, alcool, psychostimulants) induites par le produit ou des désordres variés (rixes, vols, crimes ...) pour se procurer celui-ci et des risques pour le consommateur ou autrui, par exemple dans le cas de la conduite de véhicule. Cela conduit à placer l'héroïne, la cocaïne et l'alcool dans un groupe de forte dangerosité.

Pour ce qui est de la toxicité générale, il faut tenir compte du nombre de consommateurs. Le tabac et l'alcool sont consommés par une très large fraction de la population et parmi les drogues classées comme " illicites ", le cannabis est largement le plus utilisé. De ce fait on peut considérer que l'héroïne, à cause des risques divers liés à ses pratiques de consommation (seringue, infections multiples, overdose ...) est le produit conduisant au risque de décès le plus grand dans les conditions de consommation de " rue " actuelles. Elle précède l'alcool et le tabac pour lesquels la dangerosité en termes de cancer, maladies cardio-vasculaires, hépatiques ... est très élevée.

Aucune de ces substances n'est complètement dépourvue de danger. Toutes sont hédoniques, le tabac à un degré nettement moins important, toutes activent le système dopaminergique, toutes sont susceptibles d'entraîner des effets plus ou moins accentués de dépendance psychique. On peut néanmoins distinguer trois groupes, si on cherche à comparer leur " dangerosité ".

• Le premier comprend l'héroïne (et les opioïdes), la cocaïne et l'alcool,
• le deuxième les psychostimulants, les hallucinogènes et le tabac, les benzodiazépines et, plus en retrait,
• le cannabis.

Ce regroupement peut évidemment être modifié à la lumière de nouveaux résultats, évoqués par exemple à propos de la MDMA. Par ailleurs, certaines benzodiazépines utilisées à des fins de soumission ou d'autosoumission devraient être placées dans le premier groupe. Les données actuelles pourraient être prises en compte pour comparer la législation française avec celle des pays européens (tableau ci-dessous), qu'il faudrait du reste modifier en tenant compte de décisions récentes notamment en matière de cannabis en Belgique.

(tableau extrait de la thèse de A. Desquelles, Université de Bordeaux-IV)

1. Évolution des toxicomanies et Surveillance des toxicités

Favoriser la mise en place d'un système d'alerte rapide sur l'évolution des substances à risque d'abus et l'introduction de nouvelles drogues, en particulier synthétiques, de manière à anticiper les mesures à prendre, en terme de santé publique.

Amplifier les analyses toxicologiques des drogues " frauduleuses ", interceptées par les différents partenaires participant à la lutte contre le toxicomanie (services de police, douanes, centres de toxicologie ...) et centraliser les informations de manière à suivre efficacement l'origine géographique des produits et les différents types de falsification.

Répercuter sur les systèmes de prise en charge (hôpitaux, centres de pharmacovigilance, médecins d'associations, pharmaciens ...) les informations recueillies.

2. Mise en place d'études cliniques des drogues

Les données pharmacodynamiques et pharmacocinétiques concernant les produits illicites utilisés ou non en toxicomanie sont partielles, voire manquantes. Les études cliniques ne sont pas réalisables avec ces produits en France pour des raisons d'ordre pénal, réglementaire et éthique; contrairement à d'autres pays comme les États-Unis ou la Hollande.

Les mesures de connaissance sur les effets en clinique humaine de ce type de substance incitent à proposer, comme pour les médicaments, de les évaluer chez l'homme dans un cadre légal après évaluation des données précliniques de toxicologie animale.
En fonction des produits, ces études pourraient être réalisées chez le volontaire sain ou chez le consommateur.
Cela nécessiterait, en outre, une coordination à l'échelon national, la mise en place de " centres spécialisés " (type Centre Investigation clinique) agréés et un soutien " légal ".
La réalisation de telles études et les apports des données précliniques devraient permettre une meilleure connaissance sur les effets indésirables de ces substances, de leurs interactions potentielles avec d'autres produits, médicamenteux ou non, et sur leur potentiel toxicomanogène.

Il est souhaitable que l'Assistance Publique mette à disposition des groupes qui s'investissent dans ces études, des postes techniques comme cela a été fait dans le cas du sida.

3. Enseignement

Il est indispensable et urgent d'initier des programmes d'enseignement spécialisés sur la toxicomanie (aspects médicaux, socioculturels et législatifs) auprès des acteurs de la santé (médecins, pharmaciens, personnel soignant ...). Ces enseignements devraient être mis en place sous le couvert de l'Éducation nationale dans un nombre limité (< 10) de villes universitaires.

De même, un module spécifique " toxicomanie " devrait être " affiché " dans quelques DEA de pharmacologie, de neuroscience et de santé publique.

Il serait utile de mieux introduire le problème de la toxicomanie dans les enseignements secondaire et universitaire (médecine, pharmacie). Le but de ces enseignements devrait être de mieux appréhender les différentes toxicomanies, leurs risques et leurs traitements s'il y a lieu.

4. Traitements de substitution

Des moyens financiers devraient être consacrés à l'ouverture d'un plus grand nombre de centres de substitution. Cette politique s'accélère actuellement dans de nombreux pays européens et aux États-Unis (115 000 patients dépendants des opioïdes sur 600 000 sont en traitement méthadone). Les résultats démontrent que la dépendance n'est ni inéluctable ni irréversible.

L'administration contrôlée de méthadone a été étendue, avec un certain succès aux États-Unis, au traitement de la toxicomanie à la cocaïne. Les statistiques du NIDA montrent clairement que le succès des cures "méthadone " est considérablement amplifié par l'association de ces cures à des traitements psychothérapeutiques et/ou psychosociaux (plus de deux fois moins de rechutes). Cela montre que la substitution constitue un apport efficace pour traiter les causes profondes ayant entraîné la dépendance. .

L'ensemble de ces mesures est de nature, comme cela est désormais bien admis, à diminuer les risques individuels (maladies sexuellement transmissibles, suicides, troubles mentaux, infections ...), et collectifs (délinquance, prostitution, criminalité). La mortalité sous méthadone est près de deux fois inférieure à celle sous héroïne " frauduleuse ".

Le coût du traitement doit être évalué à la fois en termes d'amélioration de la santé pour le patient et au regard du coût pour la société résultant du comportement compulsif de recherche du produit.

Ces recommandations sont de nature à changer profondément le point de vue très pessimiste que le public (et de nombreux acteurs du cadre médical) portent à l'évolution des toxicomanies. L'exemple du sida a montré que la France pouvait prendre en charge de manière efficace et humaine un tel problème de santé publique.

5. Amélioration de l'analyse des données statistiques concernant les toxicomanies

La très grande complexité des systèmes de recueil de données et de gestion de celles-ci ne permet pas actuellement, en France, de " mesurer l'intensité et le calendrier d'événements tels que l'initiation à l'usage des stupéfiants, l'entrée en toxicomanie, la " guérison " ou encore le décès lié à la consommation de stupéfiants " (extrait de la thèse d'Aline Desquelles,
" Consommation de stupéfiants en France : Expertise d'un système d'information et mesure du phénomène ", Bordeaux IV - 29 janvier 1997).

On retrouve des commentaires semblables des responsables d'unités d'épidémiologie de l'INSERM, en particulier pour ce qui est des risques mortels et causes du décès. Les données proviennent actuellement de diverses sources (police, établissements du système sanitaire et social, centres de pharmacovigilance ...). Il s'agit, selon A. Desquelles, non pas de bouleverser le système de recueil de données, mais d'assurer une couverture précise de la population de consommateurs abusifs et dépendants. Cela exigerait cependant une procédure d'enregistrement similaire à ce qui se pratique depuis très longtemps en Grande-Bretagne (en gardant l'anonymat du patient) avec renvoi d'un questionnaire par le médecin pour toutes les consultations de toxicomanes (aux drogues dures addictives).

Il faut toujours, selon A. Desquelles, unifier le système statistique par définition de dénominateurs communs à tous les questionnaires (âge de la première consommation, circonstances, comorbidité ...). Bien entendu, l'efficacité exige un recueil et une gestion d'abord nationaux puis européens. Ceci permettrait de tester, à partir d'observations comparables, l'effet des juridictions et des politiques de santé européennes encore différentes au sein de contextes socioculturels et économiques différents, sur l'évolution de la consommation de stupéfiants.

La consommation des " drogues " augmente dans tous les pays industrialisés et il est malheureusement peu vraisemblable que cela cesse brutalement. Le problème des toxicomanies aux drogues doit donc être envisagé aux niveaux national et européen.

L'Europe n'a pas de politique scientifique concertée en matière de lutte contre les conduites toxicophiles. Il existe des structures de surveillance et d'évaluation de la prévalence et de l'incidence des toxicomanies qui fonctionnent de manière globalement satisfaisante, mais ces structures n'ont pas été constituées pour envisager des études fondamentales, cliniques, épidémiologiques, sociologiques ... sur ces problèmes.

L'émergence d'une plate-forme politique, économique et monétaire européenne plaide en faveur de la mise en place d'un organisme central européen sur les toxicomanies.

L'Europe va se situer du point de vue de sa population à hauteur des États-Unis, pays dans lequel il existe le National Institute of Drug abuse (NIDA), émanation du National Institute of Health (NIH) qui a énormément contribué à une évaluation scientifique des problèmes posés par les conduites toxicophiles, à leur évolution et à la mise en place d'une politique de prévention et de traitement. Cet organisme est, de plus, un interlocuteur écouté du monde scientifique, politique et des médias du fait d'un contrôle rigoureux des résultats d'études fondamentales et cliniques effectuées dans les domaine des " drogues ".

Sa reconnaissance par le public a fait beaucoup évoluer les mentalités vis-à-vis de la toxicomanie, tant dans le public que dans le corps médical. L'Europe, et la France en particulier, a un très grand retard dans ce domaine où si le sida n'est plus considéré comme une maladie " honteuse ", mais la toxicomanie le reste.

Enfin, le NIDA a initié avec efficacité de très nombreuses recherches sur les problèmes posés par l'usage des drogues, et ces travaux ont eu des répercussions très favorables dans des domaines clés tels que les sciences cognitives, la neuro-imagerie ou l'utilisation massive des animaux génétiquement modifiés pour prendre quelques exemples. Il en est de même dans le domaine du développement de nouveaux médicaments du système nerveux central.

La recherche européenne dans le domaine des toxicomanies est peu soutenue. Les futurs programmes de l'UE, du type BIOMED, laissent entendre qu'un volet " toxicomanie " sera introduit dans un programme, mais aucune confirmation n'a encore été faite et, dans tous les cas, la mise en place des aides ponctuelles s'effectuera par un comité où les spécialistes de la toxicomanie sont extrêmement peu nombreux.

La France pourrait jouer un rôle moteur dans la mise en place d'une structure européenne du fait de la qualité de ses recherches en neurosciences et d'une participation régulière et importante dans les découvertes fondamentales autour des substances toxicophiles, opioïdes en particulier, et du mécanisme d'action des drogues aux niveaux biochimique et comportemental.

La situation française

Actuellement il existe en France de très nombreux offices, missions, délégations, intercommissions ... qui se préoccupent des problèmes liés à la consommation des drogues. Par ailleurs, considérées comme des substances toxiques, celles-ci font donc l'objet d'une surveillance et d'études par les organismes qui s'occupent de toxicologie auxquels il faut ajouter les centres de pharmacovigilance.

Tout cela crée nécessairement des études redondantes, une absence de concertation, une dilution des informations et des difficultés pour mener à bien une véritable politique de santé publique autour des toxicomanies.

Par ailleurs, il y a une réelle nécessité et une certaine urgence à améliorer le fonctionnement des observatoires français et européens des toxicomanies. La création d'un organisme central européen devrait conduire à la mise en place d'agences nationales. En France, l'organisation d'une telle agence pourrait s'effectuer par exemple sur le modèle de l'Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) et de la Ligue nationale contre le cancer. Un tel organisme devrait bénéficier d'une ligne budgétaire propre. L'agence européenne et les agences nationales comprendraient un certain nombre de commissions scientifiques.

Leurs missions seraient :

• de mettre en place des programmes d'études et de recherches sur les mécanismes d'action des " drogues ", leur traitement et leur prévention;
• de promouvoir des recherches cliniques dans tous les domaines scientifiques aux toxicomanies (psychiatrie, neuropsychologie, génétique, neuro-imagerie, pharmacocinétique et métabolisme, sociologie, anthropologie, économie de la santé ...);
• de coordonner les programmes de recherches fondamentale et clinique en rassemblant des spécialistes, neurobiologistes, médecins, pharmaciens, chimistes et physiciens (PET, Scan, TRMf), psychologues, épidémiologistes ... nécessaires à leur réalisation;
• d'évaluer les résultats de ces différents programmes et d'en informer les organismes de tutelle pour promouvoir certains secteurs de la recherche en France : Universités, CNRS, INSERM, AP ...;
• de rassembler les résultats des études cliniques et ceux provenant des divers organismes publics ou privés gérant les problèmes de toxicomanie,
• de mettre en place une politique de surveillance efficace et coordonnée de l'évolution des toxicomanies et des risques pour la santé publique;
• de faire des propositions pour améliorer des observatoires européens et nationaux sur les toxicomanies. De ce point de vue, il est indispensable de faire profiter des expériences des États membres les spécialistes de pays (en particulier pays de l'Est) qui risquent d'être rapidement confrontés aux problèmes des toxicomanies. De plus, ces pays peuvent devenir des producteurs placés à proximité des pays membres;
• d'inciter à la mise en place de programmes industriels dans le domaine du traitement des toxicomanies.